Эксперт может проверить медицинские основания назначения дорогостоящего лечения или препарата. Для этого исследуют диагноз, состояние на дату назначения, предшествующее лечение, противопоказания, данные об альтернативах и решение врачебной комиссии или консилиума, если оно принималось. Сам размер расходов не доказывает ни избыточность лечения, ни его необходимость.
Нужно видеть точную причину отказа. Если страховщик ссылается на отсутствие показаний, это медицинский довод. Если спор касается исключения из программы, лимита или согласования, требуется самостоятельная правовая оценка. То, что пациенту необходимо необычное, новое или жизненно важное лечение, ещё не означает, что страховщик обязан его оплатить; обязанность оплаты проверяют отдельно.
Подготовьте назначения, результаты обследований, историю предыдущей терапии, отказ и действовавшую программу ДМС либо документы по обращению в системе ОМС. До полного исследования можно обсудить достаточность данных. Эксперт не подбирает другое лечение в рамках страхового спора и не обещает нужный вывод: документы могут подтверждать медицинские доводы отказа или не позволять решить вопрос.