Приказ № 231н: контроль объёмов, сроков и качества помощи по ОМС
Участники и формы контроля ОМС, поручение эксперту качества, оформление результата и границы частного исследования.
- Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения». Зарегистрирован в Минюсте России 13.05.2021 № 63410.
Специальная процедура контроля ОМС
Порядок регулирует контроль в системе ОМС, включая финансовое обеспечение помощи. Его выполняют страховые медицинские организации, Федеральный и территориальные фонды в пределах установленного распределения полномочий. Это специальная процедура, а не общее название любой независимой оценки лечения.
Плановый и внеплановый контроль имеют предусмотренные основания. Жалоба застрахованного или его представителя на качество помощи предусмотрена как основание внеплановой целевой экспертизы с учётом условий порядка. Пациенту не требуется прежде приобретать частное заключение.
- Установите период и предмет разногласий.
- Проверьте полномочия адресата и вид документа.
- Медицинские и правовые вопросы рассматривают отдельно.
Ключевые нормы и правила
Краткое содержание помогает найти нужную статью, но не заменяет полный текст документа.
Основания и участники
Порядок основан на Законе № 326-ФЗ. Различают медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества; предмет и исполнитель каждой формы должны соответствовать задаче. Полномочия фонда и СМО не возникают из обычного договора с пациентом.
Что проверяют
Контроль сведений об оплате, сопоставление сроков и объёмов с первичными записями и медицинская оценка качества являются разными направлениями проверки. Нужно установить, о каком результате и какой форме идёт речь, а не объединять их словом «экспертиза».
Поручение эксперту качества
Экспертизу качества выполняет эксперт, включённый в единый реестр, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или СМО. Предусмотрены ограничения участия, в частности при договорных или трудовых отношениях с проверяемой организацией и прежнем участии в лечении пациента. Наличие врача в реестре само по себе недостаточно для статуса контрольного документа.
Плановая и внеплановая оценка
Формы и основания нельзя выбирать произвольно. Для обращения пациента укажите конкретную медицинскую организацию, период и обстоятельства жалобы. Уполномоченный участник определяет необходимые действия по установленному порядку.
Проверка деятельности СМО и реэкспертиза
Территориальный фонд осуществляет предусмотренный контроль деятельности СМО и организует повторные проверки по правилам порядка. Частная рецензия или новое договорное исследование не является такой реэкспертизой и не отменяет первоначальный результат автоматически.
Практическое применение норм
Разбор объясняет назначение правил, порядок их применения и обстоятельства, которые необходимо учитывать сторонам, суду и экспертной организации.
Как подготовиться к разбору акта
Нужны полный акт с приложениями, медицинские материалы, предмет возражений и сведения о заявителе. Медицинскую часть отделяют от нарушений процедуры и расчёта санкций. Способ и срок обжалования проверяют по применимому регулированию, не перенося порядок медицинской организации на пациента.
Что проверить по делу
-
01
Назовите спорный эпизод
Укажите даты, помощь и конкретное основание разногласий.
-
02
Соберите условия и записи
Отделите медицинские документы от договорных условий и ответов.
-
03
Выберите порядок обращения
Уточните компетенцию СМО, фонда, страховщика или суда.
-
04
Оцените медицинский вопрос
Частное исследование требуется лишь для самостоятельной медицинской задачи.